Связь стоматологии и психологии

Цукор С.В. - главный врач Центра «Диал-Дент»

Горнов С.В. - психолог Центра «Диал-Дент», к.м.н.

Баранова О.А. - зав. ортодонтическим отделением Центра «Диал-Дент»

Цукор Т.Б. - логопед-детский психолог Центра «Диал-Дент»

Успехи современной стоматологии несомненны. Мощный арсенал стоматологических материалов и методик доступен врачам для изучения и применения. Всей жизни не хватит, чтобы хотя бы окинуть взглядом совре­менные методы лечения стоматологических проблем. Но, по-прежнему, как и много лет назад, остаются нере­шенными основные вопросы медицины: «Что такое болезнь?», «Каковы ее причины?», «Как необходимо жить, чтобы болезнь не появилась?»

Значительным шагом вперед в развитии медицинских знаний был факт признания того, что лечить отдельный орган малоперспективно. Наш организм - единое целое. И лечить нужно не болезнь, а человека. Человеческое сознание, психика, мировосприятие в значительной мере определяют состояние организма.

Несколько веков назад Авиценна провел эксперимент. Он поместил овцу на некотором расстоянии от волка. Через 3 дня овца погибла, хо­тя физически она была здорова.

Многие специалисты, влияние кото­рых на медицину никто не будет от­рицать, такие как Зигмунд Фрейд, Карл Юнг и многие другие, убедили традиционное медицинское сооб­щество в том, что психика человека напрямую связана со здоровьем его физической оболочки, т.е. тела.

Многие врачи, получившие класси­ческое медицинское образование, понимают связь психики и тела. По­нимание есть, а вот что с этим де­лать, мало кто знает. Как стоматолог может использовать знания и опыт психологии?! Нет реальных мето­дик... В Семейном стоматологичес­ком центре «Диал-Дент» мы разрабо­тали подходы к диагностике и лече­нию стоматологической проблема­тики, включающих совместную ра­боту стоматолога и психолога. Так как мы являемся коммерческим уч­реждением, основной задачей не были научные изыскания. Наша цель - качественно и без ослож­нений оказывать стоматологичес­кие услуги. Поэтому методики, кото­рыми мы решили поделиться с чи­тателями, носят сугубо практичес­кий характер.

Нужен ли вообще психолог стоматологу?

Как все начиналось: первыми про­явили практический интерес к пси­хологии ортодонты. В рамках «Ортодонтического проекта Ольги Бара­новой», реализованного в Семейном стоматологическом центре «Диал-Дент», мы пригласили на работу психолога.

Основная проблема ортодонтических пациентов - это эстетика улыб­ки. Красивая улыбка помогает чело­веку быть более уверенным в себе и является очень важным социаль­ным фактором. Пациенты идут к ортодонтам за помощью в улучшении качества их жизни благодаря обре­тению великолепной улыбки. Пси­хологи также работают над улучше­нием качества жизни людей. Поэто­му именно ортодонты, общаясь со своими пациентами годами, стали чувствовать, что при наличии пси­холога в штате клиники, они смогут лучше и более качественно помо­гать пациентам. Тот, кто работает ортодонтом хотя бы лет 5, прекрас­но понимают, о чём речь.

На первых порах возникали некото­рые трудности в мотивировании пациента пройти консультацию пси­холога. Но мы понимали, что для по­лучения максимально качественно­го результата нам необходима рабо­та психолога. Тогда мы решили не начинать ортодонтического лече­ния без обязательной консультации психолога. И вот уже на протяжении года ортодонты Семейного стомато­логического центра «Диал-Дент» ра­ботают совместно с психологом.

Таблица 1

Особенности психологической диагностики в условиях ортодонтического отделения

Все врачи-стоматологи обращали внимание на наличие определённой группы клиентов, при взаимодействии с которыми отмечались сложности в понимании запроса, некоторая неадекватность поведения и реакций пациентов.

При ортодонтическом и ортопедическом лечении, когда сроки лечения составляют несколько месяцев, взаимодействие с такого рода кли­ентами отнимает у докторов много энергетических, временных и эмо­циональных ресурсов. В попытке обеспечить профессиональное дол­голетие докторов при сохранении психологического здоровья клиен­тов (на которых оказывается воз­действие дополнительных стрессо­вых факторов в виде ортодонтичес­кого лечения) в «Диал-Дент» был приглашен клинический психолог.

Таблица 2

Таблица 3

Целью его работы стало установле­ние личностных особенностей кли­ента ортодонтического отделения для определения возможного прогноза взаимодействия ортодонт - па­циент Традиционно клиенты орто­донтического отделения отличают­ся продолжительностью времени лечения, наличием несъёмной сис­темы и высокими требованиями к эстетической составляющей исхода лечения. Определение исходного уровня качества жизни, поддержа­ние его в ходе лечения и, по возмож­ности, его повышение - вот необхо­димые задачи в практике психолога нашего центра.

В соответствии с целями и задачами авторами была разработана бата­рея психологических тестов, необ­ходимая для быстрого и качествен­ного обследования пациентов. Ос­новными критериями для выбора методик являлись: высокая прогно­стическая ценность, простота в ра­боте, непродолжительность выпол­нения по времени. По результатам клинико-психологического метода (психодиагностическая беседа, наблюдение, биографический метод), а также экспериментально-психоло­гического метода (стандартизиро­ванные методы исследования лич­ности и проективные методики) проводилась подготовка психодиаг­ностического заключения для врача ортодонта. Всех клиентов авторы разделили на 4 группы здоровья (см. таблицу 1).

В период с августа 2011 г. по июнь 2012 г. первичную психодиагности­ку в центре «Диал-Дент» прошли 67 пациентов. Среди них 54 женщины, средний возраст которых составил 26 лет, и 13 мужчин, средний воз­раст 21 год. Распределение клиен­тов по группам здоровья можно уви­деть на гистограмме 1.

Рис. 1. Распределение клиентов по группам здоровья (n=67)

Лица с первой и второй группой здо­ровья направлялись на дальнейшее лечение. Клиентам с третьей груп­пой здоровья чаще всего предлага­лось пройти курс психокоррекцион­ных мероприятий в процессе ортодонтического лечения. В комплекс психокоррекционных мероприятий включались: рекомендации по соб­людению режима труда и отдыха, психокоррекционные сессии (пять сеансов), в ходе которых более четко формулировалась мотивация на ле­чение, определялись стрессогенные факторы, проводилось обучение ме­тодам аутогенной тренировки с целью нивелировать проблемные ситуации в данный момент и уметь использовать полученные знания в будущем.

Лицам с 4 группой здоровья дава­лись рекомендации по сохранению и поддержанию психического здо­ровья, обосновывались причины от­каза от ортодонтического лечения, им предлагалось прийти через 12 месяцев, предварительно пройдя курс психокоррекционных и (или) лечебных мероприятий.

По результатам проведённых иссле­дований установлено, что основной мотивацией на ортодонтическое ле­чение у женщин была эстетическая. У мужчин же преобладала мотива­ция: «Опасения по поводу здоровья своих зубов в будущем».

По данным авторов отсутствие мо­тивации на лечение (не формулиру­ется) являлось прогностически не­благоприятным признаком. Все ли­ца с четвёртой группой здоровья не могли сформулировать свою моти­вацию на лечение, либо она носила специфический характер: «Изба­виться от состояния постоянных мыслей о прикусе» или «Стремление к совершенству, порядку».

При исследовании типа отношения к болезни «Методика для психологи­ческой диагностики типа отноше­ния к болезни» (ТОБОЛ), предназна­ченной для диагностики типов реа­гирования на болезнь, установлено, что «гармоничный» тип встречался в большинстве случаев (25,6%), а «тревожный» (7,7%) выявлялся лишь у представителей 3 и 4 групп здо­ровья.

Использование клинического пси­холога в ортодонтическом отделе­нии видится целесообразным и эко­номически обоснованным. С появ­лением психолога стало возможным осуществлять комплексный подход в лечении пациентов и формиро­вать командную основу среди спе­циалистов. Работа психолога сни­жает вероятность конфликтных си­туаций, что увеличивает професси­ональное долголетие врачей и улуч­шает психологический климат кол­лектива.

На примере реальных клинических случаев продемонстрируем вам, уважаемые коллеги, к чему может приводить игнорирование рекомендаций психолога.

Клинический случай 1

В сентябре 2011 года в клинку обра­тилась пациентка 34 лет со стомато­логическими жалобами. Ситуация была «пара»-ортодонтической и поэ­тому основным курирующим докто­ром пациентки стал стоматолог-ортодонт. В рамках диагностики все пациенты, которым планируется ортодонтическое лечение, проходят консультацию психолога Центра «Диал-Дент» к.м.н. Горнова С.В. Ни­же приводим полный текст его зак­лючения по этой пациентке.

В предпоследнем пункте «Рекомен­довано» психолог дает важные реко­мендации, на которые стоит обра­тить внимание стоматологу-ортодонту. И последний, самый важный пункт «Заключение» - здесь дается четкая рекомендация о возможно­сти или невозможности ортодонти­ческого лечения пациента.

У пациентки заключение звучало так: «4-ая группа здоровья - орто­донтическое лечение не рекомендо­вано!!!» Сверху на бланке психологи­ческого обследования стоял черный квадрат для привлечения внимания стоматолога. Черный цвет обозна­чает категорическое «нет» ортодонтическому лечению!

Полный Цветовой Тест Люшера. Жажда успеха и жизни, полной впе­чатлений. Хочет, сбросив оковы не­уверенности, свободно развивать­ся, покорять и жить насыщенной жизнью. Любит контактировать с другими, энтузиаст. Если возника­ют обстоятельства, препятствую­щие осуществлению намеченной ей цели, они вызывают у неё отвраще­ние. Она, легко возбуждаясь, выхо­дит из себя. Восприимчива ко всему новому и современному. Многим ин­тересуется. Стремится расширить поле своей деятельности. На буду­щее смотрит с оптимизмом. Любит доказывать свою правоту и коман­довать. Предпочитает спокойную обстановку, в которой её понима­ют, признают, ценят, любят и уважа­ют. Из-за эгоцентричности обидчи­ва и щепетильна. Хочет преодолеть ощущение пустоты и отъединенности от других. Преследует свои це­ли с неистовой напряженностью и так глубоко во все вовлекается, что часто превышает свои полномочия. Сама предлагает свои услуги и, чем бы она ни занималась, считает себя вполне компетентным в этой об­ласти. Опасение, что ей могут по­мешать добиться того, что она хо­чет, заставляет её действовать с напряженной и лихорадочной пос­пешностью.

Методика Сонди. Решительность, жесткость, предприимчивость, лидерство, эгоистичность, трезвый взгляд на жизнь, уверенность в себе, властность, независимость, отсут­ствие озабоченности переживания­ми других людей, нежелание огра­ничивать себя в чем-либо. Прекло­нение перед достижениями техни­ческой мысли, страсть к скоростям, воинственный характер. Высокий уровень мотивации достижения. Активность. Агрессивность. Отсут­ствие склонности к рефлексии. Эмо­ции проявляются бурно внешне как негодование, возмущение, злость, восхищение, но не оставляют глубо­кого следа в душе. Настроение в значительной мере зависит от отно­шения окружающих, впечатлитель­ность, нарциссические черты, эсте­тическая ориентированность. Стиль межличностного поведения независимый, лидирующий. Тип восприятия: интуитивный, без дос­таточной опоры на опыт, ориенти­рованный на собственное субъек­тивное чутье. В стрессе - импуль­сивные поведенческие реакции. За­щитный механизм - вытеснение или отреагирование вовне.

Методика Личко. Диффузный тип отношения к болезни. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного тече­ния болезни, возможных осложне­ний, неэффективности и даже опас­ности лечения. Поиск новых спосо­бов лечения, жажда дополнитель­ной информации о болезни и мето­дах лечения, поиск «авторитетов». В большей степени выражен интерес к объективным данным о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому - предпочтение слушать высказыва­ния других, чем без конца предъяв­лять свои жалобы. Настроение тре­вожное, угнетённость - вследствие этой тревоги.

Уверенность, что болезнь - резуль­тат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к процедурам. Стремление приписывать возмож­ные осложнения или побочные дей­ствия лекарств халатности или зло­му умыслу врачей и персонала. Об­винения и требования наказания в связи с этим. Доминирует мрачно- озлобленное настроение, постоянно угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоровым. Вспышки крайней оз­лобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозри­тельность к процедурам и лечению. Деспотичное отношение к близким - требование во всём угождать.

Рекомендовано:

• Взаимоотношения врач-пациент: не реагировать на внедрение в ход лечебного процесса, строгое соблю­дение стандартов оказания по­мощи.
• Мотивация на лечение: неудобст­во, несовершенство эстетических пропорций!
• Повышение заинтересованности в лечении: доктор один из очередных специалистов в цепочке. Особо чёт­кое соблюдение деонтологии.

Заключение: 4 группа здоровья - не рекомендовано ортодонтическое лечение.

Как поступить с каждым конкрет­ным пациентом, решает стоматолог. Консультация психолога носит уве­домительный (рекомендательный) характер. И только стоматолог при­нимает окончательное решение - лечить все-таки такого пациента или отказать ему. Наши стоматоло­ги коллегиально решили оказать этой пациентке ортодонтическую помощь. Ей было начато лечение с применением съемного аппарата (ортотика), направленное на перепрограммирование нейромышечных рефлексов и репозиционирование нижней челюсти.

Через несколько недель лечения на ортотике, которое показывало от­личные стабильные результаты, у пациентки развилось резкое ухуд­шение состояния. Не будем останавливаться на ее жалобах, объектив­ность которых не подтверждалась ни одним прибором, использую­щимся в нейромышечной стомато­логии. Важно, что в итоге пациент­ка резко обвинила врачей в неком­петентности и в одностороннем по­рядке отказалась от сотрудничест­ва. Никакие уговоры сконцентриро­вать намерение и продолжать лече­ние не помогали. Пациентка слома­ла ортотик и потребовала назад все деньги за лечение и диагностику. После оформления всех формально­стей деньги ей были возвращены в полном объеме, лечение прекраще­но. Мы были не первыми, а очеред­ными в цепочке «плохих врачей». Вывод из этой ситуации напраши­вается следующий: психолог давал заключение о сложном психоэмо­циональном типе этой пациентки! Нам, стоматологам, прислушаться бы! Но нет, мы решили, что многое можем. Ведь пациентка такая обая­тельная и внимательная, как нам кажется в начале знакомства и об­щения с ней. Но никогда мы не смо­жем противостоять психике паци­ента, не настроенного на реальное сотрудничество и компромисс! Результат: не прислушались к пси­хологу, понесли материальные, вре­менные, эмоциональные убытки. Но зато получили опыт «командной иг­ры», когда прислушиваются ко всем членам команды.

Клинический случай 2

Ниже приводится заключение пси­холога по пациентке Ч, 40 лет.

Полный Цветовой Тест Люшера. Чувствует, что взаимодействие с другими измотало её. Хочет огра­дить себя от объяснений, ссор. Нуж­дается в мирной, спокойной обста­новке, в которой она смогла бы рас­слабиться и набраться сил. Стре­мится сдерживать возбуждение и подавлять потребность в контактах, чтобы добиться упорядоченных от­ношений. Считает, что её требова­ния не только чрезвычайно скромны, но и требует немедленного удов­летворения. Упрямо стоит на своих требованиях и не пойдет на уступки. Из-за эгоцентричности обидчива и щепетильна. Разочарование вызы­вает возбуждение и тревогу. Стре­мится произвести хорошее впечат­ление, однако беспокоится, т.к. не уверена в успехе. Считает, что она вправе получить то, на что надеет­ся, и чувствует себя беспомощной и страдает, когда обстоятельства обо­рачиваются против неё.

Методика Сонди. Решительность, жесткость, предприимчивость, ли­дерство, эгоистичность, трезвый взгляд на жизнь, уверенность в себе, властность, независимость, отсутс­твие озабоченности переживания­ми других людей, нежелание огра­ничивать себя в чем-либо. Прекло­нение перед достижениями техни­ки, страсть к скоростям, воинствен­ный характер, агрессивность. Высо­кий уровень мотивации достиже­ния. Активность. Агрессивность. Отсутствие склонности к рефлек­сии. Эмоции проявляются бурно внешне как негодование, возмуще­ние, злость, восхищение, но не ос­тавляют глубокого следа в душе. Стиль межличностного поведения независимый, лидирующий. Тип восприятия: интуитивный, без дос­таточной опоры на опыт, ориенти­рованный на собственное субъективное чутье. В стрессе - импуль­сивные поведенческие реакции. Защитный механизм - вытеснение или отреагирование вовне.

Ирреальные притязания нарциссической личности, замкнутость в ми­ре субъективных представлений. Аффективные колебания, неадек­ватная самооценка. Упрямство, недисциплинированность. Снижен­ный контроль над своим поведени­ем, гипоманические или меланхоли­ческие переживания. Привержен­ность однажды взятой на вооруже­ние идее.

Из анамнеза: D-s: Биполярное рас­стройство личности (маниакально­-депрессивный психоз). Депрессив­ные состояния. Многократные суи­цидальные попытки, неоднократ­ные госпитализации в психиатри­ческие стационары. Состоит на учёте в психоневрологическом диспан­сере. В настоящий момент самосто­ятельно отказалась от приёма пси­хотропных препаратов.

Рекомендовано: Взаимоотноше­ния врач-пациент: не реагировать на внедрение в ход лечебного про­цесса, строгое соблюдение стандар­тов оказания помощи. Мотивация на лечение: низкая. Опасения по по­воду здоровья в будущем.

Заключение: 4 группа здоровья - не рекомендовано ортодонтическое лечение.

Согласитесь, что ни один врач-сто­матолог не способен спрогнозиро­вать исходы лечения подобных пациентов. Вычислить такого паци­ента без помощи психолога невоз­можно.

Вывод

В штате коммерческой стоматоло­гической клиники психолог необхо­дим. Предупреждая врача-стоматолога о состоянии психики стомато­логического пациента, психолог мо­жет отфильтровать людей, которым нельзя оказывать стоматологичес­кую помощь в рамках коммерческой клиники - это пациенты 4 группы. Пациенты 3-ей группы могут тоже оказаться проблемой для коммерче­ской клиники. Совместно эти груп­пы составляют 26,4% всех пациен­тов - согласитесь, немало. Если вы хотите сохранить доброе имя клиники и нервы персонала, предупре­дить судебные иски и возвраты средств пациентам, то, возможно, этим группам пациентов необходимо отказать в стоматологическом лечении.­

К сожалению, концепция научно до­казательной медицины имеет много слабых мест, о которых нет возмож­ности говорить в рамках этой замет­ки. Не все можно взвесить и изме­рить. Очень многое зависит от вос­приятия самого пациента, типа его личности, его реакций на окружаю­щий мир. В том числе и от его реак­ции на болезни и отклонения свои или других людей.

В рамках частной стоматологичес­кой клиники нет задачи провести коррекцию мировосприятия или реагирования человека. Но важно отфильтровать пациентов, тип лич­ности которых не даст возможности провести дорогостоящее, сложное, комплексное стоматологическое ле­чение. Для того, чтобы делать это бесстрессово для пациентов и для персонала, необходимо выработать четкие правила, обязательные для персонала клиники. Самым важ­ным из них мы считаем правило:

В случае планирования стомато­логического лечения, реализация которого займет более полугода, консультация психолога обяза­тельна!!!

Опыт совместной работы стомато­лога и психолога в Центре «Диал- Дент» показал, что методикой заин­тересовались стоматологи-ортопе­ды, занимающиеся сложной рекон­струкцией. Может оказаться полез­ным психолог и эстетическим сто­матологам - они знают, как часто приходится иметь дело с завышен­ными ожиданиями пациента. При­сутствуют и другие мощные глубин­ные, порой неосознаваемые пациен­том психологические мотивы, вы­зывающие и рождающие саму необ­ходимость в эстетическом стомато­логическом лечении. Нам кажется, что о свойствах и содержании этих энергий стоматолог должен иметь представление заранее - перед при­нятием решения о возможности или невозможности лечения данного конкретного пациента.

Особая тема - это участие психолога при лечении пациентов с бруксизмом. Но об этом мы поговорим в сле­дующих статьях...